応募できるのは会員の方だけです。FAXの場合はこのままA4の大きさで印刷して必要事項をご記入のうえお送り下さい。電子メールの場合は項目名と記入内容をテキスト入力してお送りください。
| FAX送信先：０３―３５０５―３３８８ |
| E-mail送信先：kato@bhc.co.jp |
| 第１１回日本光カード医学会一般演題申込書 |
演題名 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ フリガナ 発表者名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （演者の先頭に○印を付けて下さい） 所 属：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 連絡先 TEL：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ FAX：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 発表要旨：２００字程度で概要をご記入下さい。
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